瑞赟说-PI大咖说系列
让中国原创研究被世界听见
前两篇，我们分别走进了两条UTUC保肾路径的纵深：华西从 HER2检测 入题，构建“系统治疗+局部控制+高频随访”的保肾体系；仁济从 新辅助 出发，把治疗反应变成可指导局部治疗选择的工具。
两条路径都绕不过同一个核心问题：UTUC保肾成功的定义到底是什么？
在 MIBC 保膀胱的语境里，高级别复发通常意味着保膀胱失败，建议尽早转全膀胱根治。但在 UTUC，保肾的对象往往是“切了肾就要透析”的强制人群——一旦失去这个肾脏，随之而来的不是治愈，而是器官功能冗余和后续治疗机会的丢失。这一根本差别，让“局部复发等于失败”这一直觉性结论，在 UTUC的语境下 必须重新重新审视。
这一篇是 PI大咖说 S04 的一次双 PI 正面交锋。本期核心问题只有一个：
UTUC保肾治疗后局部复发或肿瘤残留，什么时候可以继续保，什么时候必须切？
我们围绕三条线推进——终点选择、复发分层、挽救性RNU 的红线与触发标准——在和两位 PI 的对话中，把“局部复发≠保肾失败”这一判断的依据、边界和尚未确立的标准逐一聊聊。
专家金句
鲍一歌 教授
对于一个强制适应证的高危患者来讲，他就算出现高危复发，也最多是回到解放前，回到他最开始治疗之前。
到底是肿瘤进展对生存的威胁大，还是切了肾之后透析对生存的威胁大？这个问题对于不同的患者，答案可能是不一样的。
鲍一歌 教授
黄吉炜 教授
如果在保肾过程当中出现进展，而且是比较严重的进展——比如影像上出现比较明显的浸润；第二个，有淋巴结转移；包括多发的复发，没有办法从内镜或者其他局部处理来处理——我觉得都应该做挽救性 RNU。
一、MIBC 保膀胱的标准，在 UTUC 需要重新衡量
MIBC 保膀胱高级别复发=失败，是长期以来临床医生和研究者都非常熟悉的判断。这条经验被搬到 UTUC 的语境里，有着直觉上的吸引力：保器官治疗后出现高级别复发，本身就是治疗不彻底的强信号，提示需要回到更激进的根治策略。
但在 UTUC，这种直接平移存在问题。
张瑞赟教授抛出的问题，把这种边界显性化：在膀胱癌当中，MIBC 保膀胱之后出现高级别复发，我们会推荐尽早进行根治性治疗，认为这些病人处于保膀胱失败。那么在 UTUC 当中，局部复发应该怎么定义？局部复发或者局部病灶残留，是不是就意味着 UTUC 保肾的失败？这个定义是不是需要细化，亦或需要分层？
鲍一歌教授的回应，先把人群重新分开。低危、低风险的肿瘤，局部复发“肯定是一个很不好的事件”；高危复发“是一个很重要的、应该考虑切肾的指征”。这句话背后的逻辑是——对于这一类本来按指南就该切除的低危复发患者而言，复发的性质本身就是切肾指征，和是否保肾无关。
因此，类比在低危人群中可以成立。但 UTUC 保肾之所以在一季之内反复讨论，正因为它的核心人群是强制适应证——这一部分人群对复发的容忍度，必须放在“丢肾=透析”的代价里重新估量。
这也是为什么，本期主问题不能停在“局部复发是不是失败”这一二选一，而要先回答一个更前置的问题：用什么样的终点来衡量保肾？
二、终点先分层：
临床场景决定终点
终点，是这场对话的支点。鲍一歌教授在节目中明确讲到：保肾的适应证不一样——相对的适应证和强制性的适应证——如果是不同的适应证去设置临床研究，它的主要终点应该是不同的。
他把场景切成三类，并给出对应的终点选择：
第一类，低危、选择性适应证。“我的主要研究指标可能会选择 DFS（无病生存）”。目标是“通过保肾、内镜下就能达到接近根治的效果，所以我的目标是不复发”。
第二类，强制适应证——也就是本期最关心的人群。“对我来说最重要的不是局部复发——局部复发我还可以进行挽救性的内镜治疗——我的要点是这个肾脏没有丢”。终点是保肾率，而不是无病生存率。
第三类，局部进展期（locally advanced），不适合直接做手术的患者。“Locally advanced 的目标就不是为了保肾，只要治疗效果好、不进展、不转移，这个患者可以长期带瘤生存”，因此终点是 PFS 或 OS。
“你看不同的场景，终点都是不一样的。” 这句话，把这一节判断说到了位：终点不能跨场景借用，否则研究会被误读，临床决策也会跟着跑偏。
黄吉炜教授从仁济标准下给出对应的终点。在 DISTINCT-I 当中，他们最终没有沿用膀胱癌惯用的 cCR、pCR 或单纯 EFS，而是选择了 KI-EFS——kidney-intact EFS——并自己给它做了定义。
DISTINCT-I 的入组为保肾可选适应症或保肾意愿强烈的患者，强把“高级别复发”全部算事件，会把系统治疗有效、但偶有低危局部复发的患者误判为失败。因此他们做了一个反向校准：不只是肾切除算事件；高危复发——而不是所有复发——才算不能保肾的事件；高级别复发不算单独的事件——据黄吉炜教授在节目中说明，这一人群中大多数患者初诊即为高级别肿瘤（其口述估计约 85%）。
这一调整背后的临床逻辑很清晰：在强制适应证人群中，“肾还在不在”和“肾还在且没有出关键事件”是两个不同的判断。
两个终点可以比较：
保肾率（CFS，保肾成功率口径）——回答的问题是“肾还在不在（未转换 RNU）”。这是鲍一歌教授在强制适应证人群中选择的主要终点，也是 EUO 2025 三联方案 2 年 94% 这条数据所回答的问题[1]。
KI-EFS（肾脏完整的无事件发生率）——回答的问题是“肾还在且无关键事件”。低危复发可以接受，只有进入“高危复发或更重事件”才被记入终点[2]。
一个在回应“丢不丢肾”，一个在回应“丢不丢肾以及肾还在时的状态”。直接比较这两类数据——例如把 EUO 2025 的 CFS 与 DISTINCT-I 的 KI-EFS 摆在一起做高低排序——会把两个回答不同问题的终点误读为竞争关系。
这一终点设计的差异化，本身就反映了两种路径的方法学取向：华西路径更倾向于把“肾还在”作为可量化的强终点，相对更便于跨研究比较；仁济路径则在 KI-EFS 内嵌入了“什么样的复发算事件”的临床判断，强调对系统治疗反应的真实承载力。
把这两点叠在一起看，本期第一个核心判断就是：研究终点选择必须基于临床实际场景。
三、复发要分层：
可切净、可监控
回到主问题——局部复发是不是等于失败——必须先对“复发”做分层。
鲍一歌教授在前述回应里，划出了第一道线：低危、低风险肿瘤一旦出现高危复发，复发的性质本身就构成切肾指征；这一类人群沿用 MIBC 的类比，是成立的。
但对强制适应证人群，他给出的是不同判断。“对于一个强制适应证的高危患者来讲，他就算出现高危复发，也最多是回到“解放前”（回到他最开始治疗之前的状态）——他还是一个局限性高危的强制保肾适应证患者。”他的高危复发，并不构成和“切肾”同等重量的新事件。这一类患者的切肾指征，应当比单纯高风险复发推得更宽——什么时候切肾，仍是一个需要继续探索的问题。
黄吉炜教授在随后的回应中，把这条逻辑推到了临床可操作的判断上。“我们现在可能是基于‘哪些病人用手术还能够切干净、还能够处理干净’作为分界点。如果保肾意愿特别强烈、监控特别好的情况下，我可能会相对稍微更宽泛一点：即使是高级别的复发，只要手术还能够清除干净，我觉得都是可以接受的。”
这里出现的是两个并列前提：手术还能够切干净/处理干净、保肾意愿强烈且监控到位。满足这两个前提，高级别复发在 DISTINCT-I 的实践里也被纳入“可管理”区间。
两条 PI 视角形成了一致的图景：低危肿瘤出现高危复发，标准回答就是切肾；强制适应证人群出现高级别复发，标准回答不是直接切肾，而是先用“可切净+可监控”两条标准去评估是否能再保一次。
把这两条前提放回 EUO 2025 的真实数据里，能看到它并非凭空放宽。鲍一歌教授在解释 LRFS 与 CFS 之间的反差时提出一个保留假说：“这种患者会复发，但由于有系统治疗，他其实不太容易直接发生淋巴结转移或者远处转移，更多的复发是在黏膜面上的复发。”
黏膜面复发的机制，他自述为血供猜想：“尿路上皮黏膜的血液供应比较差，系统治疗在局部的血药浓度不是很够——这是我的猜想，我没办法证实，但可能是这样一个原因。那我在内镜下再局部进行巩固，应该会达到效果。”
EUO 2025 报告中局部复发多集中于第一年，2 年 CFS 仍保持 94%[1]，且未观察到 grade >3 的治疗相关不良事件（TRAEs）。换言之，强制适应证人群在系统治疗托底之下，复发主要发生在黏膜面、内镜可及、可被再次局部处理的位置，而不是肾实质侵犯或影像学进展。这一观察，正是“可切净+可监控”得以成为可操作前提的现实基础。
由此可以得出本期第二个核心判断：局部复发需要按级别、可控性和发生时间分层；高危复发在强制适应证人群中，并不必然等于保肾失败。
第三个判断随之而出：“可切净”与“可监控”，是放宽复发容忍度的两个前提，缺一不可。
四、挽救性RNU 的红线：
什么时候必须切
“可切净+可监控”画出了可以继续保肾的一侧，但另一侧必须有触发键。张瑞赟教授在约 59:04 设问：“我们做挽救性 RNU 的警戒线，或者触发切肾的时间点，在临床研究当中到底怎么样去设立？”
黄吉炜教授给出的三条触发条件，可以直接作为本期最具操作性的清单：
如果在保肾过程当中出现进展，而且是比较严重的进展——比如影像上出现比较明显的浸润，这是一个；第二个，有淋巴结转移；包括多发的复发，没有办法从内镜或者其他局部处理来处理——我觉得都应该做挽救性 RNU。
把这一段拆成三个判断节点：
影像上明显浸润：已不再是黏膜面复发的范畴，进入肾实质乃至肾外的进展信号；
淋巴结转移：从局部问题升格为区域性问题，系统治疗与内镜处理都难以单独兜底；
多发复发且内镜或其他局部处理无法处理：局部控制的手段已经触及能力上限。
这三条之外，并没有出现“任意高级别复发即可触发”的论述。这三条红线和第三节点出的“可切净”，是同一枚硬币的两面——红线那一侧，是“已经不能切净/不能处理干净”的明确信号。
鲍一歌教授从强制保肾的本质出发，把挽救性RNU决策的重量说到了位。“既然他在强制保肾，那局部复发的容忍度会不会高一些？我很同意黄教授的说法，应该会高一些，但这个高的度在哪里，是一个值得完备（研究）的问题。所谓强制适应证的意思，无非是说我想通过容忍一点肿瘤的带瘤生存，来换取这个患者不要透析。”
他随即将“不要透析”拆解成具体的临床后果：透析患者，特别是高龄透析患者，很有可能最后的死亡原因是透析造成的并发症，特别是容量超负荷的心衰——这对于高龄患者来说其实也是很危险的事情。
由此他把问题推到本期最尖锐的一处两难：
现在的问题就变成了：到底是肿瘤进展对生存的威胁大，还是切了肾之后透析对生存的威胁大？
这一问的答案不是单一答案。“这个问题对于不同的患者，答案可能是不一样的。”年轻、心功能好、自我管理水平高、透析可及性好的患者，切肾可以积极一些；高龄、医疗条件有限、透析可行性不强的患者，鲍一歌教授直言：就算肿瘤在局部进展，变成 T3、变成 N1，利用药物、极限药物去支撑，带瘤生存、带肾脏生存的时间，可能比切肾后续的生存时间更长。这样的患者，“即使宁可他进展到局部晚期，可能也不会那么积极地切肾脏”。
这一整段呈现的是挽救性RNU决策的两害相权，而不是简单的“宁可保肾”或“宁可切肾”。它在结构上引出了本期第四个核心判断：挽救性RNU 的红线，是影像上明显浸润、淋巴结转移、局部不可控的内镜/局部处理——触发之后当断则断；而是否触发，还需要把年龄、心功能、透析可及性和社会支持纳入决策。
讨论收束在鲍一歌教授的一段坦诚判断：因人而异的临床直觉“讲起来好像很有道理，但这样（因人而异）是不行的，我们需要一个能够复制的、让大家能够接受的标准”。“所以我为什么说，我觉得这个方面还有很多要去探索。”
当前对 salvage 时点的判断，仍处于探索阶段；任何中心在套用这条判断时，都必须把它当作一份未完全闭合的标准来使用，并在临床记录与患者沟通中显性化这一不确定性。
由此可以立住本期第五个核心判断：强制保肾是两害相权——肿瘤进展风险与透析/器官功能丧失风险之间，需要可复制的、被业内接受的权衡标准；这个标准目前仍在探索。
五、保肾成功的定义：
可评估、可治疗、可随访、可挽救
把三节内容叠到一起，本期讨论的真正落点，是重新定义“保肾成功”。
可评估——终点必须按场景分层。低危选 DFS、强制适应证选保肾率或 KI-EFS、局部进展期选 PFS/OS。脱离场景的终点排序，是误读的开始。
可治疗——复发必须按级别与可控性分层。低危肿瘤的高危复发，按现行标准就是切肾指征；强制适应证人群的复发，先用“可切净+可监控”两条线丈量是否还能再保一次，而不是默认失败。
可随访——内镜与影像的频率不能降级。EUO 2025 的局部复发多集中于第一年[1]，意味着随访强度在头两年尤其关键；这也是为何“监控特别好”被黄吉炜教授与鲍一歌教授同时放进可管理复发的前提里。
可挽救——salvage RNU 必须在触发条件清晰的前提下白纸黑字写入方案。影像明显浸润、淋巴结转移、多发复发局部不可控，这三条已经具备清单形态；何时按下触发键，则需要把年龄、心功能、透析可及性和社会支持纳入同一张决策表。
需要指出的是，复发可管理≠复发不重要。EUO 2025 中 33 例患者有 12 例（约 36%）发生局部复发（2 年 LRFS 64%），DISTINCT-I 中 1 例 salvage RNU 也是真实发生的事件[1][2]。两位 PI 都没有把“局部复发≠保肾失败”读成“局部复发无所谓”。它是一个条件性命题：触发条件之内，可管理；触发条件之外，必须当断则断。
下一期是 S04 终篇。我们把镜头从研究高塔回到临床，回到“高危 UTUC 患者说‘我想保肾’”的真实现场，看四步判断框架如何在临床落地。
核心观点
终点选择必须结合临床场景：低危选择性适应证、强制适应证、局部进展期分别对应 DFS、保肾率/CFS、PFS/OS 等不同终点；脱离场景直接比较研究会造成误读。
局部复发需要按级别、可控性与发生时间分层：低危肿瘤出现高危复发是切肾指征；强制适应证人群的高级别复发，由于基线已被强制保肾锁定，并不必然等于保肾失败。
“可切净”与“可监控”是放宽复发后继续保肾的两个重要前提：手术可清除干净、保肾意愿强烈且随访到位，三者同时成立时，高级别复发在强制适应证人群中可被纳入“可管理”区间。
挽救性RNU 的红线需要包括影像明显浸润、淋巴结转移、局部不可控：这三条触发条件一具备，当切则切。
强制保肾的本质是两害相权：肿瘤进展风险与透析/器官功能丧失风险之间，需要可复制的、被业内接受的权衡标准；这一标准目前仍在探索，临床必须充分权衡和沟通。
下期预告
终篇——门诊里来了一位高危 UTUC 患者，进门就说“我想保肾”。接下来四步，每一步怎么走？
校对：张瑞赟
审核：鲍一歌 黄吉炜